目前,室间隔缺损是先天性心脏病心脏外科手术中最常见的疾病。患者,患者家属,及部分医生对这一疾病的认识存在不少误区。现就临床工作中常常遇到的问题,归纳如下:1室间隔缺损的自愈问题:室间隔缺损根据缺损的部位,分成干下缺损,嵴内缺损,嵴下缺损,膜部缺损及肌部缺损。一般说来,能自愈的室间隔缺损仅限于膜部的,小的,分流量不大的缺损。所谓自愈,是通过其周围的三尖瓣隔瓣组织将其覆盖,使心脏内分流消失。其他部位的缺损一般很少自愈。2多大的室间隔缺损需要手术:不能仅凭超声诊断来决定手术。还要根据患者杂音的大小,有无震颤,心脏房室的大小,胸片肺血增多的情况以及心电图的改变程度来综合决定。这样能部分规避超声诊断的不稳定。缺损的部位也很重要。干下,嵴下的室间隔缺损虽然较小,我们也主张及时手术。这部分患者当中,有很大一部分伴随有主动脉右冠瓣的脱垂,遮盖了部分室间隔缺损,使超声检查时发现的室间隔缺损比真实的室间隔缺损要小,胸片及心电图无法反映出真实情况,从而错误判断,延误手术时机,造成主动脉瓣脱垂或关闭不全。3小的室间隔缺损不手术有什么危害:一是有造成心内膜炎的可能性。这种可能性非常小,但一旦发生,需要付出极大的代价,患者九死一生。二是社会问题,升学,就业的体检都会遇到一些困难。三是患者及家属内心的困惑。4室间隔缺损的手术时机:真正专业的医生,不能给出一个最佳的手术年龄。有些患者,需要出生的头三个月内手术,有些患者可能终生都没有手术。如果患者出生后喂养困难,反复肺炎心衰,则需要尽早手术,不受年龄的限制。如果没有这些情况,分流量较大,1岁左右手术最佳。需要提醒的是,部分地区的医院不具备做小年龄患者的手术条件,让患者长大3~5岁再手术。部分患者可以等到那个时候,部分患者因此丧失了手术治愈的机会或给手术治疗带来更多的风险。5 室间隔缺损中药治疗的问题:中药也许对提高机体抵抗力,减少肺炎的发生有帮助,但它对室间隔缺损本身没有任何意义。6 室间隔缺损手术存在的问题:一是高度房室传导阻滞,这种情况往往会需要安装永久起搏器。二是损伤主动脉瓣,需要再次手术修复主动脉瓣。三是残余漏,小的残余漏可能不需要处理,大的,多处的漏,需要再次手术修复。四是合并畸形术前没有发现,比如合并右室流出道狭窄,合并左室流出道狭窄等,需要根据这些畸形对患者的心脏造成的损害情况来决定。7 室间隔缺损虽然是心脏外科中的常见手术,但并非想象的那么简单。部分手术比换瓣,搭桥要困难的多。医生与家属都不要掉以轻心。本文系罗国华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
室间隔缺损是否要做手术,要从以下几个方面判断:1缺损的大小和部位一般说来,4毫米(不含)以下的室间隔缺损,如果是膜部缺损或者肌部缺损,可以暂时不做手术。如果是干下缺损或者是嵴下缺损,则应考虑选择适当时机,进行手术。如果是7到8毫米及以上的缺损,则应当考虑选择适当时机进行手术。2室间隔缺损的年龄3个月及以下的孩子,尽管他的缺损的大小符合需要选择时机进行手术的条件,如果症状(详见下文)不明显,可以密切观察。一般最好选择半岁以后手术。半岁以后手术,孩子的肺及其他器官发育进一步成熟,手术耐受力更强,住院时间短,孩子好得快,诊疗费用降低,胸部手术切口畸形愈合的可能性大大降低(临床经验)。3症状问题大多数室间隔缺损没有明显的临床症状,一部分新生儿,婴幼儿,可表现为呼吸急促,吃奶时满头大汗或者没有足够的力气吃奶,反复肺炎,低抗力低下。对于反复肺炎,吃不动奶,生长发育迟缓的室间隔缺损,应该及时选择时机手术,不要延误。4室间隔缺损对机体危害4毫米以下的室间隔缺损,基本上不会造成肺动脉高压,家长尽管放心。小于4毫米的室间隔缺损,如果出现了肺动脉高压,这种肺动脉高压也不是室间隔缺损造成的,是由于肺血管发育异常造成的。这种情况,如果去修补缺损,是错误的做法。5肺炎问题7毫米到8毫米及以上,往往会有明显的肺血增多,胸部x线检查,双侧肺门附近会有斑片状阴影,基层医院的大夫往往误认为是肺炎,其实,不是真正意义上的肺炎。这种孩子往往表现为呼吸急促,咳嗽等类似肺炎的症状,但他的血象基本正常或白血球总数稍高,体温基本正常,这种孩子,应该及时手术,术后,孩子会很舒服,很快恢复正常呼吸,肺部阴影也很快消失。6缺损的合并症干下或嵴下室间隔缺损,由于缺损位置的缘故,主动脉右窦(心脏的一种解剖结构)往往会遮挡部分缺损,使得超声检测时,显示的缺损往往会小于真正的缺损。这种情况,只有大的心脏中心,非常专业的超声大夫才能做出精确的判断。有主动脉窦遮挡的缺损,应该及早手术,延误手术,有可能会造成主动脉窦关闭不全,从而使手术变得复杂,且治疗效果大打折扣。膜部室间隔缺损,合适明显的三尖瓣关闭不全时,有可能是左心室的血流经过室间隔缺损和三尖瓣,进入右房。这种情况,应及时手术。7正确判断缺损的大小目前国内大点的医院,超声机器差别不大,检查准确性的,不是超声机器,而是做超声的大夫,就像用数码相机照相一样,有经经验者能捕捉到很多细节,没有经验者只能使用傻瓜模式,照出来的照片自然差很多。为了杜绝操作者的误差,听诊,胸片,心电图的诊断也非常重要,杂音3级以上,胸片肺血增多,都是室间隔缺损较大。
室间隔缺损是最常见的先天性心脏病。目前人群中经受了室间隔缺损手术的人不在少数。他们该如何复查,他们还可能存在什么问题,他们能上体育课吗,他们的生活质量如何,他们能正常生儿育女吗。在目前基层医院医生心脏外科知识还比较欠缺,去大医院又不方便的情况下,这部分人群有相当一部分生活在困惑,焦虑,或自卑中。 1 该复查哪些项目:小孩子,总是不那么听大人的话,出院后喂药比较困难,术后医生又交待需要控制液体的入量,不少孩子总是处于饥饿状态。所以,要求术后一个月到医院复查。复查的项目包括:(1)心脏彩超。(2)心电图。(3)胸片。(5)电解质(主要是钾钠氯)。(6)查看伤口情况。 2 复查时需要注意的问题:(1)心脏结构方面:室间隔缺损有无残余分流;有无术前没有被发现的心脏畸形,如流出道狭窄,动脉导管末闭,主动脉瓣下隔膜等;有无主动脉瓣,三尖瓣关闭不全。(2)心脏功能是否恢复正常,尤其要关注左心室大小及射血分数。(3)有肺动脉高压者,肺动脉压是否恢复正常。(4)有无心包积液。迟发性心包积液虽然少见,但有危及生命之虞。它不易被基层医生认识,甚至当做胃肠炎在治疗。(5)心电图有无异常。室间隔缺损手术要在心脏传导组织周围做很多操作,容易出现各种心律失常,如结性心律,窦房结内游走心律,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞等。(6)术前胸片的肺血增多,肺动脉段突出,左右心室都增大,这些情况是否恢复或有所恢复。(7)电解质是否正常。患儿术后喂药不当,医生交待要限制液体入量,容易出现低钾或高钾。低钾或高钾会危及患儿生命。如果饮食正常,食欲佳,精神状态好,活动正常,出现电解质紊乱的可能性较小,可以不抽血化验电解质。(8)伤口有无残留的线结,胸骨有无隆起或凹陷。 3 他们何时恢复正常饮食及停用药物治疗:如果术后一个复查时,前述心脏结构,功能正常,肺血恢复正常,心脏大小基本正常,没有心包积液,肺动脉压接近正常,可以逐步停用药物,逐步恢复正常饮食。 4 他们能上体育课吗:正中开胸的患儿,由于胸骨愈合需要时间,一般主张三个月后才考虑上体育课,腋下开胸的患儿,由于不涉及骨头问题,一般术后一个月可以考虑体育活动了。当然,是否能正常上体育课,主要还得看前述的心脏结构及功能情况。如果正常,可以从事正常的体育运动。 5 室间隔缺损术后的生活质量及寿命 如果心脏结构功能正常,肺动脉压力正常,没有病理性心律失常,他们的生活质量及寿命接近正常人,可以正常生育。个别敏感的患者,会感觉伤口部位发紧不适。
预防接种是增强儿童免疫力,减少定向传染病发病的有效的手段。先天性心脏病多种多样,有的很轻,有的很重。哪些先心病孩子可以接种疫苗,哪些先心病孩子不能接种,目前尚未达成共识。 2011年,天津市卫生局颁布《关于明确先天性心脏病儿童预防接种原则的通知》: 1. 可以接种的先心病儿童:无接种禁忌症,且生长发育良好无临床症状;无接种禁忌症,且先心病手术一期治愈后,复查无异常。 2. 禁忌接种的先心病儿童(暂缓):复杂型先天性心脏病儿童;伴有力竭,缺氧,肺动脉高压等并发症的;超声心动检查右向左分流的先心病儿童;正在接受先心病相关药物治疗的儿童。 以上是卫生行政部门的原则。我们认为,应当在此原则上,从先天性心脏病对患儿心肺功能及全身状态的影响情况出发,区别对待不同的先心病: 1. 单纯的卵圆孔未闭,对心肺功能影响很小,可以接种。 2. 直径较小的单纯的房间隔缺损,包括原发孔型和继发孔型,往往肺血无明显增多,心脏各房室大小改变不明显,可以接种。 3. 直径较小的单纯的室间隔缺损,如果肺血无明显增多,心脏各房室大小改变不明显,可以接种。 4. 直径较小的动脉导管未闭,不合并其他心脏畸形,只要肺血无明显增多,心脏各房室大小改变不明显,可以接种。 5. 单纯肺动脉瓣狭窄,超声心动图提示跨肺动脉瓣压差50mmHg以下。 6. 主动脉瓣二瓣化畸形,超声心动图提示心脏功能正常,跨主动脉瓣压差20mmHg以下。 7.单纯轻度二尖瓣关闭不全,如果肺血无明显增多,心脏各房室大小改变不明显,可以接种。 8.超出上述范围的房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,不能接种。 9. 法洛四联症及以上的复杂先天性心脏病,不能接种。 本文系罗国华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1. 如何防治鸡胸? 1.1 患儿出院后,头三个月内尽量平卧,以减少侧卧对胸骨的挤压。 1.2 三个月避免爬行动作,以免造成对胸骨的牵拉。 1.3 三个月内避免牵着孩子的手走路。 1.4 鸡胸治疗仪的应用。有一定的机械压迫作用,以防止鸡胸的形成。最好不要使用通电加热的那种,因为温度很难控制,患儿不易耐受。不要矫枉过正,造成胸部凹陷。 1.5抱孩子的时候,要平着抱,不能让胸骨成角。 2. 如何防治疤痕? 2.1 疤痕的形成,与手术对皮肤的损害相关。 2.2 与患儿个人的体质相关。疤痕体质的患儿,疤痕较大。 2.3 疤痕贴的应用。疤痕贴的疗效不确切。可以试用。 2.4 疤痕的治疗,整形外科医生比心脏外科医生更在行。 3. 孩子术后能补钙吗? 3.1绝大部分患儿术后都口服利尿补钾药物,还有部分患儿在口服地戈辛。补钾利尿药会造成血钾的不平稳。此时补钙,如果没有严密的监护措施,容易造成危险。因此,一般主张在停用补钾利尿药之前,最好不要补钙。 3.2 口服地戈辛者,最好不要补钙。 4. 利尿补钾药需服用多长时间? 4.1 一般说来,如果术后复查,显示心脏大小正常,心功能正常,没有肺瘀血充血的情况了,就可以考虑停药了。 4.2 不同的疾病,服药的时间会不一样,这个得由医生来决定。 5. 术后如何掌握孩子液体的出入量? 5.1 一般情况下,孩子的液体入量为每公斤体重每24小时为60毫升到80毫升。包括所有的液体。体重越小,入量要多些。体重越大,入量要小些。出量为每公斤体重每24小时为30到40毫升,包括大小便,出汗,呕吐物等。 5.2 出入量较难掌握,最好在医生指导下进行。 6. 术后需要化验血吗? 如果患者不是持续发热,或是食欲不振,进食很少,则不需要验血。 7. 术后感冒了,咋办? 和正常孩子一样,抗感冒治疗。尽量不要打吊瓶,如果一定要打吊瓶,尽量少输入液体。 本文系罗国华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
房间隔缺损是常见的先天性心脏畸形,治疗方法包括:1. 胸部正中切口手术;2. 右侧腋下小切口微创手术;3.经皮房间隔缺损封堵术。三种治疗方法,各有其适应证和优缺点,患者究竟该选用哪种方法呢?下面就患者关心的问题,统一回答如下: 1. 诊断问题:患者到底有没有房间隔缺损? 许多患者,在这家医院,心脏超声诊断出房间隔缺损,换一家医院,超声认为没有房间隔缺损。其实,人体的房间隔并不在一个平面,由于超声探头的角度不同,张三大夫认为有房间隔缺损,李四大夫则认为没有房间隔缺损。这种情况非常常见。事实上,有经验的外科大夫,绝不会单纯依据超声结果来诊断房间隔缺损。他们首先会听诊。如果能听到肺动脉瓣第二音亢进,并且固定分裂,那么,房间隔缺损基本存在。如果再进一步胸片提示肺血增多,右心房室增大,肺动脉段突出。心电图提示右心房室增大。则进一步证明房间隔缺损存在。再次让超声大夫反复不同角度观看,多不会误诊。经食管超声也能帮助诊断。 2. 经皮房间隔缺损封堵术。 2.1 适应证。 房间隔缺损分为原发孔缺损和继发孔缺损。继发孔房间隔缺损又分为上腔型,中央型,及下腔型。目前能封堵的只限于继发孔缺损中的中央型,原发孔型房间隔缺损不能进行封堵术。另外,不是所有的继发孔型房间隔缺损都能施行封堵术。只有中央型房间隔缺损,才能进行经皮房间隔缺损封堵术。并且只有中央型房间隔缺损的各个残边有足够的长度,才能使封堵器牢固的卡住而不致脱落。经股静脉(大腿根)封堵术,要求患者的股静脉足够粗,才能将封堵器送到心脏,因此,对患者的年龄有一定的要求。不同的介入医生,对患者的年龄要求不同。经胸封堵术对年龄没有严格的要求,在胸前开一个3cm左右的口子即可。 对于巨大的房间隔缺损,即使符合上述的封堵条件,也不应当进行封堵术。 2.2 经皮房间隔缺损封堵术的优点。 封堵术的优点是不需要体外循环,只需在胸部做一个3厘米左右的小切口,或只需在大腿根部穿刺皮肤即可。术后两到三天即可出院。 2.3 经皮房间隔缺损封堵术的缺点。 2.3.1 心脏内终身有一个金属异物。这个异物几十年后到底会发生怎样的变化,目前都只是理论推测。 2.3.2 心脏内终身悬吊着一个重量不等的称砣。这个称砣的重量取决于房间缺损的大小。缺损越大,称砣的重量就越大。大的可达半斤左右。 2.3.3 术后需要服用一个月左右的利尿补钾药和半年的阿斯匹林。服用阿斯匹林,有发生消化道出血的可能。 2.3.4 封堵器脱落。一旦发生,需要紧急正中开胸取出封堵器。 2.3.5 对封堵器过敏,患者表现为术后反复头痛。往往需要再次开胸手术取出封堵器。 2.3.6 术后早期反复的小栓子脱落。封堵器置入后,靠纤维素及白色血栓长满封堵器,才能起到封堵的作用。这些纤维素及白色血栓有脱落的可能。脱落后,可表现为肢体无力,活动障碍及反复头痛。 2.3.7 残余分流,为封堵器封堵不严所致。 2.3.8 心律失常,严重的患者,出现III度房室传导阻滞。这时需要开胸手术,取出封堵器,解除封堵器对传导系统的压迫,从而恢复正常心律。如果压迫解除不及时,形成永久性房室传导阻滞,则需植入永久起搏器。 2.3.9 二尖瓣返流,三尖瓣返流。为封堵器压迫瓣膜所致,需开胸取出封堵器,对瓣膜进行成形修复。 2.3.10 心脏破裂。为封堵器磨破心房壁所致。多发生在术后三个月以后。表现为患者猝死。如果发生在医院外,患者几无生还的可能。 3. 微创手术。 这里的微创手术是指右侧腋下小切口手术。需在腋下做一个3到5厘米的切口。 3.1 手术适应证。适应于不合并其他心脏畸形的各种房间隔缺损。 3.2 微创手术的缺点。需要在腋下做切口;需要体外循环;术后五到七天才能出院。 3.3 微创手术的优点。没有封堵术的那些缺点。 4. 正中胸部切口 4.1 适合于所有房间隔缺损,包括同时合并其他心脏畸形的房间隔缺损 4.2 其优缺点同微创手术。 本文系罗国华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者十一岁,一年半前在江西省某医院行先天性室间隔缺损介入封堵术。术后三尖瓣大量反流,右心房扩大肥厚。三尖瓣前叶腱索断裂,隔叶被封堵器压住不能活动。手术扩大室缺,用特制手术刀一点一点将封堵器从主动脉瓣,二尖瓣,室间隔及传导束组织上剥离下来。修复室间隔缺损,修复三尖瓣隔叶。试着用人工腱索修复前叶,由于前叶腱索消失,改成双孔法修复前叶的缺陷。手术效果满意。
心脏外科手术,国内同行的标杆:一台法洛四联症根治手术,包括肺动脉瓣及瓣环成形,室间隔缺损修补,主动脉骑跨矫治,右室流出道疏通,右室流出道涤纶片衬自体心包加宽,常规心表临时起搏器植入。从切皮到缝完伤口,用时仅两个小时,得美国同行的称赞。
二尖瓣重度关闭不全,行瓣叶瓣环成形术。术中食道超声检查后,超声大夫只说了两个字:完美。我自己明白,又一个家庭从病魔的阴影中走向健康,走向希望。
今天上午出诊。华东某省一患者,近两个月来,颜面部颜色发红发暗,逐渐加重。在当地巿医院,省城各大医院超声,CT反复检查,一直不能明确诊断。我看了当地医院的检查材料后,告诉患者及家属,这个病要高度考虑房壁瘤的诊断。两年前诊治过一例,当时检索文献,全世界仅报道40余例。嘱他在阜外医院先做个超声检查。下班前,结果出来了,也证实了我的诊断。择日切除房壁瘤,解除它对上腔静脉的压迫,患者可望痊愈。